Nombre Completo
Nombre
Apellidos
Fecha de nacimiento
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Número de Teléfono
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País
(###)
###
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Estado Civil
Casado (a)
Soltero (a)
Viudo (a)
Divorciado (a)
¿Has estado casado (a) antes?
Sí
No
Si tu respuesta fue sí, ¿cuántos matrimonios has tenido?
¿Tienes hijos?
No tengo
1
2
3
4
5
más de 5
¿Has nacido de nuevo?
Sí
Aún no
¿Dónde y a qué edad fuiste salvo?
¿Cómo se llama tu iglesia actual?
¿Has sido bautizado?
Solo en agua
Solo en el bautismo del espíritu
Sí, en ambos
No, en ninguno aún
¿Algún pariente tuyo ha participado en alguna de las áreas mencionadas?
Trauma en el embarazo por parte de tu mamá, papá, divorcio, palabras como "no deberíamos tener este hijo".
Miedos, heridas, pesadillas, ver cosas en tu habitación, sentir alguna presencia maligna
¿Has sido víctima de abuso sexual o vergüenza sexual?
¿Sufriste de palabras ofensivas o condenatorias por tus padres u otras personas: "Estás gordo, eres un tonto, nunca llegarás a nada, siempre te equivocas, no se por que te tuvimos...? ¿Sufriste de experiencias vergonzosas o humillantes en la escuela o por parte del maestro de la escuela?
¿Sufriste de algún maltrato físico por parte de tus padres u otras personas?
¿Has estado involucrado (a) (por muy inocente que haya sido) con los tableros Ouija, Magic 8 Ball, juegos de levitación, sesiones de espiritismo, adivinos, cartas del tarot, astrología, horóscopos, fascinación con libros sobre magia, videntes de física, sesiones de limpia de energías, brujas, limpias en general, etc.?
¿Cuántos accidentes o lesiones que recuerdes con terror has sufrido?
Enumera las cirugías que has tenido y edad aproximada en que las tuviste
Menciona las películas o programas de televisión que te asustaron especialmente, o escenas específicas que parecen haberse grabado en tu memoria
¿Has tenido sexo fuera del matrimonio?
*
Sí
No
Prefiero no responder
Si la respuesta es sí, ¿a qué edad comenzaste tu vida sexual?
¿Has sufrido de adicciones (Alcohol, drogas, sexo, apuestas, tabaco, comida)?
¿Experimentas miedos inusuales?
¿Tus padres están divorciados/separados o viven juntos violentándose de manera agresivo-pasiva?
¿Tienes problemas en casa?
¿Te sientes identificado con estos pensamientos: "Nunca me sentí realmente amado, no podía complacer a mi padre/madre, sentimientos de inutilidad, etc"?
¿Fuiste expuesto a la pornografía a temprana edad?
¿Tienes o has tenido tendencias homosexuales?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes o has tenido sentimientos de culpa y/o vergüenza?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Te sientes constantemente desesperado sin razón?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Te sientes constantemente fatigado sin motivo médico?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Has tenido abortos voluntaria o involuntariamente?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Te es complicado perdonar?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Te sientes amargado, es muy fácil hacerte enojar, o te es sencillo guardarle rencor a la gente?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Te odias a ti mismo?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Te has lastimado intencionalmente?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Es común sentirte triste o insuficiente?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Es común sentirte rechazado o que no encajas en ningún lugar?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Alguna vez has sentido presencias en tu casa o habitación?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes pesadillas frecuentemente?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Escuchas o has escuchado voces?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tuviste amigos imaginarios de niño (a)?
Sí
No
Prefiero no responder
Cuando asistes a la Iglesia o a otros ministerios, ¿tienes pensamientos sexuales, violentos, posesivos u otro tipo de acoso mental?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Te es difícil retener la Palabra de Dios?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Sufres o has sufrido de migraña?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Te han disgnosticado algún tipo de discapacidad de aprendizaje?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes o has tenido pensamientos suicidas?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Estás o estuviste enojado con Dios?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes miedo a perder la cordura, ser encerrado en un manicomio, o volverte esquizofrénico (a)?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes o has tenido ataques de ansiedad o de pánico?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Te sientes o te has sentido abrumadoramente solo (a)?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes muchísimas preguntas y/o te cuesta creer en Dios?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Crees o has pensado que no eres, nunca serás suficiente, o decepcionarás a todos?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes o has tenido pensamientos obsesivos hacia alguna persona?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes o has tenido pensamientos compulsivos?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes o has tenido pensamientos sexuales al ver a alguien?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Es normal que te disocies o sueñes despierto?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Eres tan perfeccionista que te cuesta relacionarte con otras personas o trabajar en equipo?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Siempre estás esperando a que suceda algo malo?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes la necesidad de estar siempre en control?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Sientes que todas tus autoridades en tu vida son incompetentes, descalificados, hipócritas o que no saben lo que hacen?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Sientes dolores o incomodidades que no tienen explicaciones médicas?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes dificultad para confiar en las personas?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Ha habido una muerte de alguien cercano a ti?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Tienes algún trastorno alimenticio? (Incluyendo no poder dejar la comida o alguna bebida)
Sí
No
Prefiero no responder
¿Hay antecedentes de tuberculosis, diabetes, úlceras, cáncer, enfermedades del corazón, problemas glandulares, asma, otros en tu familia?
Sí
No
Prefiero no responder
¿Qué tan inseguro consideras que eres?
1 - no tan inseguro
2
3
4
5
6
7
8
9
10 - extremadamente inseguro
Selecciona las casillas con las que te sientas identificaco
*
Un deseo compulsivo de blasfemar a Dios.
Una repugnancia contra la Biblia, incluido el deseo de romperla, destruirla o usarla para fumar.
Pensamientos compulsivos de suicidio o asesinato.
Sentimientos profundos de amargura y odio hacia los demás sin razón: judíos, otras razas, la iglesia, líderes cristianos fuertes.
Cualquier tentación compulsiva que busque forzarlo a tener pensamientos o comportamientos que realmente no quiere hacer o pensar.
Deseos compulsivos de hacer fallar a otras personas, incluso si eso significa mentir para hacerlo. Corte vicioso por la lengua.
Sentimientos o pensamientos aterradores de culpa incluso después de haber hecho una confesión honesta al Señor.
Síntomas físicos que pueden aparecer repentinamente o desaparecer rápidamente y no hay razón física o médica.
Sensaciones de asfixia.
Dolores que parecen moverse en tu cuerpo y para los cuales no hay causa médica.
Sensación de dolor u opresión en la cabeza o los ojos.
Mareos, desmayos o desmayos convulsiones.
Profunda depresión y desaliento.
Oleadas repentinas de ira violenta, ira incontrolable o impulsos extremos de hostilidad.
Duda de si eres salvo (a) solo por haber confesado a Jesús como tu Salvador
Fobias, convulsiones de pánico, o miedo paralizador.
Sueños o pesadillas que son de una naturaleza horrible ya menudo... recurrentes. Los sueños clarividentes que incluso pueden hacerse realidad suelen ser demoníacos.
Deseos sexuales anormales o pervertidos. Gusto sexual por el dolor, el abuso, los golpes, el sadomasoquismo, etc.
Preguntas engañosas y desafíos a la Palabra de Dios.
Trastornos del sueño o de la alimentación sin causa física.
Odio a la autoridad. Buscar fomentar la humillación, la falta de respeto, los chismes y la agresividad (activa o pasiva) hacia la autoridad.
Pensamientos extraños y aterradores que parecen surgir de la nada y no puedes controlarlos.
Fascinación por lo oculto.
Participación en actividades delictivas.
Autoimagen extremadamente baja (indigno, un fracaso, nada bueno - un socavamiento constante de la identidad propia).
Confusión constante en el pensamiento (a veces gran dificultad para recordar cosas).
Incapacidad para creer en la Biblia (incluso cuando quieres hacerlo).
Pensamientos burlones y blasfemos contra la predicación/enseñanza de la Palabra de Dios.
Distorsiones perceptivas: percibir ira, hostilidad en los demás cuando en realidad no existe, ver solo juicio en las Escrituras.
Pesadillas horribles que causan miedo (a menudo con imágenes demoníacas).
Pensamientos violentos (suicidas, homicidas, fomentando el auto-abuso o abuso a otros, etc.).
Odio y amargura hacia los demás sin motivo justificable.
Tremenda hostilidad o miedo cuando se encuentra con alguien involucrado en la obra de liberación.
Sensación de ser observado (a) o sentir una presencia maligna.
Profunda depresión y abatimiento (frecuentemente y en momentos significativos como fechas, etc.).
Miedos irracionales - ataques de pánico - fobias.
Ira irracional - rabia.
Culpa irracional: autocondenación al extremo.
Deseo de hacer lo correcto (incapacidad para llevarlo a cabo).
Cambios repentinos de personalidad y actitud (contrastes severos - parece esquizofrénico) Trastorno bipolar.
Una fuerte aversión hacia la lectura de las Escrituras y la oración (especialmente uno a uno).
Cambios físicos al enojarse: semblante oscuro (mirada acerada o hueca en los ojos - contracción de las pupilas - a veces los rasgos faciales se contorsionan o cambian - a menudo una incapacidad para mirarlo directamente.
Mentir, exagerar o robar compulsivamente (a menudo sin la intención de hacerlo).
Abuso de drogas (especialmente cuando hay alucinaciones demoniacas).
Obsesiones por comer: bulimia, anorexia nerviosa.
Pecados sexuales compulsivos (especialmente perversiones).
Risa irracional o llanto.
Violencia irracional: compulsión de lastimarse a sí mismo y/o a otra persona.
Hablar repentinamente de un idioma que no se conocía previamente (a menudo un idioma étnico de los antepasados).
Reacciones al nombre y la sangre de Jesucristo (verbalmente o a través del lenguaje corporal).
Inquietud extrema (especialmente en un ambiente espiritual).
Lengua cortante y burlona incontrolable.
Lenguaje y acciones vulgares. O esperar a que nadie te vea para expresar lenguaje o acciones vulgares.
Pérdida de tiempo (de minutos a horas - terminar en algún lugar, no saber cómo llegaste allí - hacer cosas de las que no tienes memoria).
Somnolencia extrema alrededor de cosas espirituales.
Demostración de habilidades extraordinarias (ya sea ESP o Telequinesis).
Se escuchan voces en la mente (se burlan, intimidan, acusan, amenazan o regatean).
Voz - se refiere a él/ella en tercera persona.
Experiencias sobrenaturales: apariciones, movimiento o desaparición de objetos y otras manifestaciones extrañas.
Convulsiones (demasiado largas y/o demasiado regulares).
Dolor (sin explicación justificable, especialmente en la cabeza y/o el estómago).
Apagones de objetos.
Dolencias físicas constantes o por preocupaciones
Interferencia repentina con las funciones corporales (temporal): zumbido en los oídos, incapacidad para hablar o escuchar, dolor de cabeza intenso y repentino, hipersensibilidad auditiva o táctil, escalofríos repentinos o calor abrumador en el cuerpo, entumecimiento en brazos o piernas, parálisis temporal.